県立小児医療センター 医療事故調査委員会 初会合
県立小児医療センターで白血病患者が抗がん剤の注射後に神経症状を発症し、1人が死亡、2人が意識不明の重体となっている問題で、外部の専門家などで構成される医療事故調査委員会の初会合が開かれました。
会合では、医療安全の専門家である外部の医師が委員長に選ばれたほか、事案の経緯やこれまでの調査結果などが説明されました。
これまでの調査で、重篤な神経症状を発症した3つの症例について、原因物質が髄腔内注射では使用されない別の薬液で、神経障害を起こしやすい「ビンクリスチン」であったと特定されています。
委員会では、原因や経緯の究明を進めるとともに、仮に経緯が特定されない場合でも、診療や薬品管理の過程で別の薬剤が混入する可能性を検証し、再発防止策を取りまとめる方針を確認しました。
また、海外で「ビンクリスチン」が誤って注入された例が報告され、委員からは、再発防止策が他の医療機関にも影響する可能性があることを念頭に検討すべきとの指摘もありました。
今後は、課題を整理したうえで次回の会合でさらに議論が進められる見通しです。
